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■ニックネーム★      （10文字まで）
■性別★ 女性
■都道府県★
■市区郡★　 　 公開しない
（例：中央区、神戸市など）
■婚姻状況★ 独身 　　 既婚
■年齢★
■身長★
■体重 　　　　　 公開しない
■スタイル★
■職業★ 
その他職業の場合　>> （20文字まで）
■趣味＆自己PR 　
（性格、長所や短所など・300文字まで）
■あなたの写真がありましたら、 こちらまで （JPEG、GIF、PNGの3種類が受信できます。）   写真公開しない

■交際スタイル★
■結婚状況★
■年齢★   〜  
■ タイプ、地域など
（ 80文字まで）【例：優しくてまじめな人。都内〜横浜市在住の男性。さいたま市近郊の公務員。県内で誠実な会社員の方etc】
■優先するのはどっち？ 上記の理想を優先する 人柄を優先する
■男性とのお電話は？★
■デート費用は？

■名前★
■ フリガナ★
■ 弊社からのご紹介の方法★

■ 電話番号（２つめは任意です)★
※紹介方法がメール希望の方にも、最初のご紹介時はお電話でご案内させていただく場合がありますので、予めご了承ください。

　

（ハイフンを入れてお願いします。 例:090-0000-0000）

■メールアドレス（２つめは任意です)★ 　　　
■ ご都合のよい連絡の時間帯★  第１希望 ： 〜 ：
第２希望 ： 〜 ：
■ その他希望、連絡事項
（例： 紹介はメールなので、いつでも結構です。紹介は昼間はメール、夕方以降なら電話でもＯＫです。）
■ どのようにして知りましたか？★

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それでは 　素敵なご紹介をお楽しみに!

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